מערכת הכללים לישוב תביעות

מערכת הכללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור בחברת פסגות (פ.ב) חברה לביטוח בע"מ (להלן - החברה)*
בתוקף מיום 1.10.2013

א. מסמכים ומידע בבירור תביעה

1. פנה אדם בקשר להגשת תביעה לחברה או למי מטעמה (בפסקה זו - הפניה), תמסור  לו החברה בהקדם האפשרי ממועד הפניה לחברה או למי מטעמה, את המסמכים המפורטים להלן, הרלבנטיים לסוג התביעה:
      א. מערכת הכללים של החברה;
      ב. מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
      ג. הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע; הנחיות אלו יכללו, בין היתר, מידע  
          גבי זכותו של תובע לקבלת סכום  הביטוח/ הפיצוי.
      ד. פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
      ה. טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
      ו. הודעה על תקופת ההתיישנות לפי סעיף ז(1).
2. המסמכים המפורטים בפסקה (1) יפורסמו באתר האינטרנט של החברה.
3. על אף האמור בפסקה (1), שלחה החברה הודעת תשלום כאמור בסעיף קטן (ג), תהיה פטורה ממסירת המסמכים המפורטים בפסקה (1)(ב) עד (ו).
4. על אף האמור בפסקה (1), הוריד הפונה את המסמכים האמורים שם מאתר האינטרנט של החברה, תהיה פטורה החברה ממסירת המסמכים כאמור בפסקה (1).
5. החברה לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברה יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.
6. החברה תמסור לתובע, בהקדם האפשרי מהמועד שבו נתקבל מידע או מסמך בקשר לתביעה אצל החברה או מי מטעמה, הודעה בכתב. בהודעה יצוין המסמך שנתקבל, מועד קבלתו, ויפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו על ידי התובע. החברה רשאית לשלוח הודעה כאמור במסגרת הודעת המשך בירור לפי סעיף קטן (ו)(2).
מצאה החברה כי דרושים לה מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, תדרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.
הערה: סעיף זה לא יחול על תביעה שנדונה בבית משפט.

ב. הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

החברה תמסור לתובע, בתוך שלושים ימים מהיום שהיו בידיה כל המידע והמסמכים שהיא דרשה מהתובע לשם בירור התביעה או עם תשלום התביעה, הודעה לפי סעיף קטן (ו), אם טרם מסרה הודעה כאמור, או הודעה לפי סעיפים קטנים (ג), (ד) או (ה), בהתאם לנסיבות העניין. מכיוון שחברתנו דורשת תביעה תוגש בכתב, באמצעות טופס הגשת תביעה כאמור בסעיף קטן (א)(1)(ה), תחל להימנות התקופה כאמור בסעיף קטן זה לא לפני שנתקבל הטופס בידי החברה.
הערה: הוסכם בין החברה לבין תובע המיוצג על ידי עורך דין על פשרה, תהיה החברה פטורה מחובת הודעה לפי סעיף זה מאותו מועד ואילך. כמו כן, סעיף זה לא יחול על תביעה שנדונה בבית משפט.

ג. הודעת תשלום והודעת תשלום חלקי

1. החליטה החברה על תשלום תביעה - תמסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום) שתכלול, בין השאר, התייחסות לגבי העניינים הבאים, ככל שהם רלבנטיים או שתכלול הפנייה למסמכים בעניינים כאמור, שיצורפו להודעה (כגון חוות דעת מומחה):
      א.לגבי תשלום חד פעמי - עילת התשלום; פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב;  
         גובה  הסכום לתשלום; סכום המס שנוכה במקור (אם רלוונטי), אופן חישובו וציון   
         הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור מאת   
         שלטונות המס שיצורף להודעה; פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים 
         לתובע שלא מהחברה בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה 
         או הדין קוזזו מהתשלום;; פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לחברה מאת 
         התובע; פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו 
         כאלה; סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה; הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה; 
         הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית; סכום התשלום בפיגור וציון 
         ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור; המועד שבו היו בידי החברה 
         כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה.
      ב.לגבי תשלום עיתי (לרבות קצבה) יפורט, במועד התשלום הראשון, בנוסף לאמור 
         בפסקה (א) - סכום התשלום הראשון; מנגנון עדכון התשלומים; המועד הראשון 
         שבשלו זכאי התובע לתשלום; משך התקופה המירבית שבשלה זכאי התובע 
         לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה, או הדין; משך התקופה עד לבדיקה מחודשת 
         של זכאות; הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות          
         לתשלומים; מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים.
2. החליטה החברה על תשלום התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו - תמסור לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום חלקי), שבה שני חלקים כמפורט להלן:
החלק הראשון - בחלק זה יפורטו מרכיביו של התשלום שבו הכירה החברה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בפסקה (1).
החלק השני - בחלק זה יפורטו הנימוקים העומדים בבסיס החלטתה של החברה לדחות חלק מהתביעה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בסעיף ה'.
הערה: הוראות סעיף זה יחולו על תביעה שנדונה בבית משפט בהתאם לנסיבות העניין, בשינויים המחויבים.

ד. הודעת פשרה

1. החברה לא תציע לתובע הצעת פשרה בלתי סבירה למועד ההצעה.
2. הסכימו החברה והתובע (להלן - הצדדים) על תשלום במסגרת הסדר פשרה - תמסור החברה לתובע הצעת פשרה בכתב (להלן - הודעת פשרה) ותיתן לו זמן סביר לעיין בתנאיה.
3. בהודעת הפשרה יפורטו מקרה הביטוח, הנימוקים שביסוד הפשרה, מרכיבי התשלום שאינם שנויים במחלוקת ככל שישנם, הסכום שנקבע בפשרה, הסכום לתשלום והפער בין הסכום שנקבע בפשרה ובין הסכום לתשלום, ככל שקיים פער כאמור.
4. כל עוד לא אישר התובע את הודעת הפשרה היא לא תחייב את הצדדים.
הערה: סעיף זה לא יחול על תביעה שנדונה בבית משפט או על תביעה בה התובע מיוצג על ידי עו"ד. הוסכם בין החברה לבין תובע המיוצג ע"י עו"ד על פשרה, תהיה החברה פטורה מחובת הודעה לפי סעיף ב' מאותו מועד ואילך.

ה. הודעת דחיה

החליטה החברה על דחיית תביעה – תמסור לתובע הודעה בכתב (להלן – הודעת דחייה) .
נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם .

ו. הודעת המשך בירור או הפסקת בירור

1. סברה החברה כי דרוש לה זמן נוסף לשם בירור התביעה - תמסור לתובע הודעה בכתב שבה יפורטו הסיבות בגינן נדרש לה זמן נוסף לבירור התביעה (להלן - הודעת המשך בירור).
2. החברה תציין בהודעת המשך בירור כל מידע או מסמך נוסף הנדרש מהתובע לשם בירור התביעה.
3. הודעת המשך בירור תימסר לתובע לפחות כל תשעים ימים (ובתביעות בביטוח לפי דרישות פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש] התש"ל - 1970 - לפחות כל ששה חודשים) ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת פשרה, לפי העניין. אם בהודעת המשך הבירור הקודמת ועל פי תנאי הפוליסה נקבע מועד עתידי להערכת הנזק, פטורה החברה ממשלוח הודעות המשך בירור נוספות עד למועד האמור, ובלבד שתישלח הודעת המשך בירור לפחות לאחר שנה.
4. החברה פטורה מחובתה לשלוח הודעות המשך בירור נוספות, אם פנה התובע לערכאות משפטיות, או אם לא הגיב התובע לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות דרישה למידע או למסמך לשם בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה לתובע ציינה החברה כי לא ימסרו לו הודעות נוספות אם לא יתקבלו ממנו המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת.
הערה: סעיף זה לא יחול על תביעה שנדונה בבית משפט.

ז. הודעה בדבר התיישנות תביעה

1.לפחות במסמכים הבאים: הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה - תכלול החברה פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברה, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות (להלן - פסקת התיישנות).
2. כל הודעה הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול פסקת התיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח וכן יצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד קרות מקרה הביטוח.
3. לא כללה החברה פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות, יראוה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת החברה בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של החברה.
4. לא כללה החברה פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות - יראוה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין המועד שבו שלחה הודעה שבה כללה פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות. הסכמת החברה בפסקה זו, תחול רק לגבי ההפרה הראשונה של החברה במהלך השנה שקדמה למועד ההתיישנות.
הערה: סעיף זה לא יחול על תביעה שנדונה בבית משפט.

ח. הודעה בעניין זכות השגה על החלטה

הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע הבאות:
1. להשיג על ההחלטה והדרך להגשת השגה, ככל שנקבעו בפוליסה, לרבות זכותו להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו, ככל שזו קיימת עפ"י דין.
2. להביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור של החברה, תוך ציון פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו.
3. להשיג על החלטת החברה בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.
הערה: סעיף זה לא יחול על תביעה שנדונה בבית משפט.

ט. בדיקה מחודשת של זכאות

1. החברה רשאית לבחון מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים.
2. התובע לא ישא בעלויות בדיקה כאמור בפסקה (1), אשר תדרוש החברה.
3. החברה תמסור לתובע הודעת שינוי, בה תודיע לתובע כי בכוונתה להקטין או להפסיק את התשלומים העתיים, לפחות שלושים ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים אך לא יותר משישים ימים לפני המועד האמור, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה לפי הוראות פסקה (1) הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים. למען הסר ספק, אין באמור בפסקה זו כדי לגרוע מזכותה של החברה לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר טרם המועד האמור.
4. הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד החלטת החברה להקטין או להפסיק את תשלום התשלומים העיתיים, ויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת דחייה וחוות דעת מומחה, בשינויים המחויבים.
הערה: סעיף זה יחול על פוליסות שתחילת תקופת הביטוח הקבועה בהן היא ביום 1 במרץ 2012 ואילך.

י. בירור תביעה בעזרת מומחה

1. במידה והחברה נעזרה לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את המבוטח על מנת להעריך נ את מצבו הרפואי ו/או התעסוקתי ו/או התפקודי, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, תודיע על כך לתובע מראש, תסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ותודיע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.
2. המומחה כאמור בפסקה (1), למעט עובד של החברה שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא בעניין  סכום הפיצוי הנובע ממצבו הרפואי ו/או התעסוקתי ו/או התפקודי .
3.הוראות פסקה (1) לא יחולו במקרה שהחברה נעזרת בחוקר במסגרת חקירה סמויה.
4. הודעה לפי פסקה (1) יכול שתימסר במסגרת המסמך האמור בסעיף א(1)(ב).
לעניין סעיף קטן זה, "מומחה" - בין אם הוא עובד של החברה ובין אם לאו, ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון מומחה רפואי או מומחה תעסוקתי, אך למעט יועץ משפטי.

יא. חוות דעת מומחה

1. חוות דעת של מומחה שעליה מסתמכת החברה לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.
2. חוות דעת של מומחה, לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.
3.  נסמכה החברה על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, תמסור החברה את חוות הדעת לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית לפי סעיף קטן (ב) או לפי סעיף קטן (ט). לחוות הדעת תצורף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לחברה או למומחה מטעמה לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. ההודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו.
4.הייתה חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין, תמסור החברה הודעה בכתב לתובע שבה תסביר מדוע היא סבורה כי חוות הדעת חסויה.
5. היוועצות פנימית שלא עולה כדי חוות דעת, תתועד בתיק התביעה.
לעניין סעיף קטן זה, "מומחה" - כהגדרתו בסעיף קטן (י).

יב. מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור

החברה תשיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בחברה, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפניה.

יג. מתן העתקים

1. החברה תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן הפוליסה, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.
2. על אף האמור בפסקה (1), החברה רשאית להפנות תובע שהינו צד שלישי בביטוח אחריות לנוסח הפוליסה שנמצא באתר האינטרנט של החברה.
3. החברה תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר מסר התובע לחברה, או מכל מסמך אשר התקבל אצל החברה מכוח הסכמת התובע, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.

*הערות:

  • בכללים אלו, "תביעה" הינה דרישה מהחברה למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות כאמור.
  • בכללים אלו "תובע" הוא מי שהציג תביעה לחברה, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי החברה להיפרע את הטבת הנזק כאמור.
  • הכללים, ככל שהם עוסקים בתביעות, יחולו לגבי תביעות שהוגשו החל מיום 1/10/2013 ובענפי הביטוח הבאים: ביטוח חיים - לגבי סיכוני אובדן כושר עבודה וריסק מוות בלבד; ביטוח מפני תאונות אישיות; ביטוח מפני מחלות ואשפוז, למעט ביטוח שיניים ולמעט ביטוח בריאות לעובדים זרים וביטוח בריאות המיועד למתן כיסוי ביטוחי לשוהים זרים בישראל – וזאת לעניין קבלת שירותים במישרין מספק השירות הרפואי ובלא מעורבות של החברה; ביטוח רכב מנועי - רכוש (עצמי וצד שלישי); ביטוח מקיף לדירות; ביטוח מטען, תאונות, מחלות ואשפוז בנסיעות לחוץ לארץ.
  •  הכללים לא יחולו על שירותים שמעניק ספק שירות במישרין למבוטח בהתאם לכתב שירות, אם החברה אינה מעורבת ביישוב התביעה.

    זכותך להשיג על ההחלטה בפנייה לממונה על פניות הציבור בחברתנו טניה גלדקוב  במייל pniyothazibur@psagot.co.il  או בדואר, או בפנייה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר  או לנקוט בהליך משפטי בערכאה משפטית מתאימה.
     
    לתשומת ליבך כי תביעתך לתגמולי ביטוח מתיישנת, בכפוף להוראות הדין, כעבור 3 שנים ממועד האירוע. הגשת תביעה לתברתנו איננה עוצרת את מרוץ ההתיישנות אלא רק הגשת תביעה לבית משפט.

    האמור במכתב זה נסמך על העובדות הידועות בעת כתיבתו, ואנו שומרים על כל זכות ו/או טענה העומדות לנו על פי הפוליסה ועל פי כל דין ככל שיתגלו עובדות נוספות

 

f