הליך בירור ויישוב תביעות

הליך בירור ויישוב תביעות בפסגות חברה לביטוח (פ.ב.) בע"מ

כללי:

- הליך בירור ויישוב תביעות מתבצע בהתאם למערכת הכללים ליישוב תביעות הנשענת 
  על החוזר שפורסם בנושא ע"י המפקח לביטוח.
- פסגות חברה לביטוח (פ.ב.) בע"מ (להלן: פסגות או החברה) משקיעה משאבים 
  ומאמצים מרובים על מנת להבטיח בירור מהיר, מקצועי והוגן של התביעות.
- על מנת להקל עליך בטיפול בתביעתך מובהרים להלן מספר דגשים על אופן ביצוע 
  תהליך ניהול התביעה.

אופן הגשת התביעה:

1. תובע הסבור כי נגרם לו נזק המכוסה במסגרת פוליסה שנרכשה בפסגות חברה 
    לביטוח, מתבקש להודיע על כך באופן מיידי לחברה או לסוכן המייצג אותו, ולשלוח 
    טופס הודעה על תביעה באמצעות דואר ישראל: 
    לכבוד- פסגות חברה לביטוח (פ.ב) בע"מ, רחוב אחד העם 14, תל אביב 6514211
2. הליך בירור תביעה דורש סיוע ושיתוף פעולה מצד התובע במסירת מסמכים ומידע 
    הנחוצים להשלמת הטיפול בה. טפסים רלבנטיים לכל סוג של תביעה עם הנחיות ביחס 
    לאופן מילוי הפרטים והדרכים להגשתה, וכן בירור במקרה של ספק ביחס לסוג 
    התביעה ולטופס בו יש לעשות שימוש, ניתן לקבל:      
    2.1. באתר האינטרנט של החברה
    https://psagot.co.il .2.2 בפנייה בכתב או בטלפון עפ"י הכתובות והטלפון הרשום 
           מעלה.

המסמכים הנדרשים לבירור התביעה:

3. לאחר מועד קבלת התביעה, יישלח לתובע אישור על כך שהתביעה התקבלה, פירוט 
    המסמכים הנדרשים לצורך בירור התביעה והנחיות ביחס לאופן הפעולה הנדרש 
    מהתובע.
4. במהלך בירור התביעה יכול ותבוצע פנייה לתובע לצורך קבלת מידע ומסמכים נוספים 
    היה ויסתבר שדרושים לשם השלמת בירור התביעה ואפשר שגם החברה תפעל 
    לאיתור מידע נוסף לרבות מצדדים שלישיים.
5. הודעה על המסמכים ואישור על כך שהתקבלו בחברה ומסמכים ו/או מידע שהתבקשו 
    וטרם נתקבלו, תימסר לתובע לאחר קבלת המסמכים והמידע כאמור.
6. כל עיכוב במסירת מידע או מסמכים שהתבקשו ומצויים בידי התובע עלול לגרום לעיכוב 
    בבירור התביעה.

שימוש בשירותי מומחה:

7. לשם בירור התביעה יתכן והחברה תיעזר בשירותיו של מומחה לצורך בחינת חבותה 
    ו/או לצורך הערכת הנזק, מומחה כאמור יכול וייפגש עם התובע ויכול שלא.
8. החברה מבקשת להדגיש כי מומחה כאמור פועל מטעמה ועל חשבונה של החברה 
    בלבד. התובע, ככל שהוא מוצא לנכון, זכאי על חשבונו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה 
    מטעמו במהלך בירור תביעה.

עדכון על מהלך התביעה:

9. במהלך בירור התביעה יישלחו לתובע אחת ל -90 יום הודעות המשך בירור ובמסגרתן 
    יובהרו הסיבות שבעטיין טרם ניתנה הכרעה בתביעה ופירוט, ככל שיהיה צורך, אודות 
    מסמכים או מידע שהתבקשו מהתובע וטרם נמסרו.
10. החברה תחדל ממשלוח הודעות כאמור בהתקיים אחת מהסיבות הבאות:
10.1. עם השלמת בירור התביעה.
10.2. אם שתי הודעות המשך בירור שכללו דרישה של החברה למסירת מידע ו/או 
         מסמכים נוספים לא נענו.
10.3. אם התובע הגיש תביעה נגד החברה לערכאות משפטיות.

השלמת בירור התביעה:

11. על החברה להשלים את הבירור בתביעה תוך 30 יום מיום שיהיו בידיה כל המסמכים 
      והמידע הדרושים לה לצורך בירור התביעה.
12. השלמת בירור התביעה משמעה סיום הטיפול בתביעה באחת מן הדרכים הבאות:
    12.1. קבלת מלוא התביעה.
    12.2. קבלה חלקית של התביעה.
    12.3. דחייה של התביעה במלואה.
    12.4. חתימת הסכם פשרה עם התובע.
    12.5. הודעת הפסקת בירור התביעה
13. הודעה על קבלת תביעה במלואה או בחלקה תימסר לתובע בכתב ותכלול פירוט 
      ביחס לגובה הנזק ואופן חישובו.
14. הודעה על דחיית תביעה במלואה או קבלה חלקית של תביעה תימסר לתובע בכתב 
      ותכלול פירוט הנימוקים בגינם נדחתה התביעה כולה או חלקה.
15. במקרה והתובע יגיע לפשרה עם נציגי החברה, תשלח אליו הודעת פשרה בכתב בה 
      יפורטו עיקרי הפשרה ותינתן לו שהות מספקת לעיין בה. הפשרה תכנס לתוקף רק 
      לאחר חתימת התובע על הסכם הפשרה.
16. במקרה שהתקבלה תביעה לתשלומים עיתיים (למשל, פיצוי חודשי בגין אובדן כושר 
      עבודה), רשאית החברה לבחון מעת לעת מחדש את זכאותו של התובע בהמשך 
      תשלומים אלה והכל על פי מערכת הכללים המוצגת באתר האינטרנט של החברה 
      והוראות הדין.

אי הסכמה להחלטת החברה בנוגע לתביעה:

17. תובע הרואה עצמו מקופח המחלטת החברה לעניין התביעה רשאי להמשיך ולפעול 
      באחת מהדרכים הבאות:
    1. להשיג על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברה.
    2. להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו
    3. להשיג על ההחלטה בפני הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.
    4. לפנות לערכאה משפטית.

 

f